受診される方 診断書・証明書のお申し込みについて

保険会社提出用の診断書や各種証明書については、以下のお手続きにてご依頼ください。

  • 完成までにおよそ2週間を要します。内容や状況によっては、さらに日数を要する場合がありますのでご了承ください。

料金

  • 保険会社提出用診断書・・・7,700円(税込)

その他の文書については、お問合せください。

ご来院時のお申し込み

お申し込み窓口

いずれかの方法でお手続きをお願いします

  • 診察時に医師へ依頼
  • クリニック1階 書類窓口
    8:00~17:00(日・祝日は除く)
お申し込み必要書類
  • 提出先によって指定された用紙(指定のない場合は院内フォーマットで作成します)
  • 患者さまの診察券または依頼者の身分証明書
お受け取り窓口 クリニック1階 書類窓口
8:00~17:00(日・祝日は除く)
お受け取り必要書類
  • 預かり証(申込時発行)
  • 患者さまの診察券または受領者の身分証明書
  • いずれも、第三者による受け取りの場合は「委任状」が必要です。

郵送によるお申し込み

現金書留の封筒に、以下書類(1~6)を同封、下記あて先まで送付してください。

  1. 提出先によって指定された用紙
  2. 文書料金
    (例:保険会社提出用は7,700円(税込)その他の文書については、お問合せください。)
  3. 必要事項を記載した文書(形式自由)
    ・患者氏名 ・診察券番号 ・ご希望の証明期間 ・日中の連絡先 ・代理でお申し込みされる場合は、代理人氏名及び患者さまとの続柄
  4. 患者さまの「診察券」の写し、または「身分証明書」(運転免許証など)の写し
  5. 代理でお申し込みをされる場合は、「委任状」及び代理人の身分証明書の写し
  6. 特定記録料金 244円分の切手を貼った返信用封筒(返信先明記)
送付先住所
〒296-0041 
千葉県鴨川市東町1344番地
亀田クリニック 医事課 書類係
ご連絡先
04-7099-2211
※ 8:00~17:00(日曜・祝日を除く)
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