着床にとって重要なのはプロゲステロンの子宮内膜組織濃度であり、血中濃度ではありません。子宮初回通過効果（First uterine pass effect）といって、膣粘膜から子宮静脈に取り込まれたプロゲステロンは対向流交換により子宮動脈に移行し、全身循環を経由せずに子宮内膜に到達したり、リンパ管からの直接移行したり、単純拡散(経子宮頸管、経子宮筋層等)したりするため、着床前の子宮内膜組織の環境を整える作用は、経腟投与時が最も安定した作用を示すことが報告されています。しかし、近年、胚移植日の血清ホルモンレベルが低いと妊娠率が低下するとする報告が散見されます。では、高すぎた場合はどうなのか？プロゲステロン膣剤での報告は見つけられなかったので、プロゲステロン筋注でホルモン濃度が高すぎた場合の胚移植成績の報告をご紹介いたします。

≪ポイント≫

胚移植日のプロゲステロン値が高すぎても胚移植成績が低下する可能性が示唆されているが、現在のところ、プロゲステロン注射での報告がメインである。プロゲステロン膣剤でプロゲステロンが非常に高くなった場合の妊娠予後はわかっていない。

≪論文紹介≫

Ashraf Alyasin, et al. Reprod Biol Endocrinol. 2021 Feb 18;19(1):24. doi: 10.1186/s12958-021-00703-6.

2019年2月から2020年2月にかけて、テヘランの生殖医療施設にてホルモン補充周期凍結融解胚移植を実施した前向きコホート研究です。良質の胚盤胞期胚を用いた初回・2回目周期を対象としました。胚移植はプロゲステロン投与後5日目に予定し、移植日はプロゲステロン投与から4-6時間後に、血清プロゲステロン（P4、ng/ml）とエストラジオール（E2、pg/ml）値を測定しました。
黄体補充方法はプロゲステロン膣剤400mg,を初日に1回、2-4日目 2回/日投与とし、4日目プロゲステロン25 mg筋注、5日目以降はプロゲステロン50 mg筋注としています。
結果：
258人がリクルートされ、生児出生率は34.1％（88/258）でした。血清P4とE2値は4つの四分位に分けました。女性年齢とBMI平均は、4つの四分位群間で同様でした。P4とE2両群とも最高四分位群（Q4）で他の群に比べて生児出生率は有意に低くなりました（P = 0.002 、P = 0.042）。多変量ロジスティック回帰分析の結果，胚移植日の血清P4値は，生児出生率の唯一の予測変数でした。ROCは、AUC=0.61（95 % CI: 0.54-0.68, P = 0.002）を示しました。生児出生率に対して感度70％、特異度50％の最適な血清P4値は32.5ng/mlでした。

≪私見≫

過去にもプロゲステロン50 mg筋注の場合、胚移植当日の血清プロゲステロン値>20ng/mlは継続妊娠率および生児率の低下を示した報告(Kofinas JD, et al. J Assist Reprod Genet. 2015)、微粉化プロゲステロン400mgを含む膣ペッサリーの場合、胚移植当日の血清プロゲステロン値>31.1ng/mlは着床率の低下を示した報告（Yovich JL, et al. Reprod Biomed Online. 2015)がありますが、プロゲステロン膣剤での報告は現在のところ見つけられませんでした。

子宮内膜のプロゲステロン濃度が高くなると、着床の窓がずれるのか、壊れるのか、この辺りは個人的には興味があるテーマです。体外受精保険適用になり、保険採血回数に制限がありますが、2022年7月現在、胚移植日のホルモン採血は継続して行う方針としています。

文責：川井清考（院長）

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