PPOSを行う際、プロゲスチンの投与はHMG/FSH注射を同じ月経3日目前後ら開始することが一般的です。Flexible PPOS法（fPPOS法）は、一定期間FSH/hMG製剤を投与し一定の卵胞発育が得られてからプロゲスチンを開始する方法です。卵巣刺激途中での早発LHサージがでてしまったり、採卵前に排卵してしまったりするリスクが懸念される一方、複数の利点あります。新鮮胚移植をするか、全胚凍結をするか迷った時、まずはFSH/hMG製剤でスタートしOHSSリスクなどが高い場合PPOS法に切り替えることが可能となります。他にもプロゲスチンを途中から使用することにより卵胞期初期の下垂体抑制がないため、発育卵胞数が多く見込める可能性もあります。
過去の報告は以下のとおりです。

①fPPOS法の早発LHサージ、採卵前排卵は上昇しないという報告

A)Yildiz S, et al. Fertil Steril. 2019.
月経7日目あるいは、首席卵胞径14mm以上となったタイミングでMPA 10mg/日を開始するfPPOS法とGnRHアンタゴニスト法を両方行った平均年齢25歳のHigh responder若年女性を対象とし生殖成績を比較しました。fPPOS法では排卵は認められず、GnRHアンタゴニスト法に比べて採卵個数や成熟卵個数が多く、その後の胚発生・胚移植成績に差を認めませんでした。
B) Turkgeldi E, et al. Hum Fertil (Camb).  2020.
poor responder女性に対して、首席卵胞径14mm以上、もしくは血清E2 200ng/mL以上となったタイミングでMPA 10mg/日を開始するfPPOS法とGnRHアンタゴニスト法を比較し採卵個数や成熟卵子数に差がないことを報告しました。
C) Erkan Kalafat, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2022.
poor responder女性に対して、首席卵胞径14mm以上、もしくは血清E2 200ng/mL以上となったタイミングでMPA 10mg/日を開始するfPPOS法を開始する通常のPPOS法を比較した。年齢とAMH値を用いた傾向スコアマッチングをおこなった結果、トリガー日の14mm以上の発育卵胞数、成熟卵子個数に差は認めませんでした。

②fPPOS法の早発LHサージ、採卵前排卵は上昇するという報告

Doğan Durdağ G, et al. J Turk Ger Gynecol Assoc.  2021
poor responder女性において、GnRHアンタゴニスト法と比較して、首席卵胞径12mm以上、もしくは血清E2 400ng/mL以上となったタイミングでDYG 40mg/日を開始するfPPOS法では早発排卵の割合が高かった（11.5 vs. 0.0%）と報告しました。

実は①の3つの報告は同一グループからの報告です。また②の報告は①とは異なるプロゲスチンを使用しているので同じ条件での比較ではありません。つまり、まだfPPOS法の早発LHサージ、採卵前排卵のリスクに関しては結論が出ていないのが現状です。fPPOS法を行う際には、poor responder女性には排卵リスクを意識し行う必要があると考えられます。

文責：川井清考（院長）

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