子宮筋腫は女性の30-40%の患者が罹患しておりますので、生殖治療に影響を与えそうな場合のみの介入が好ましいとされています。

今回のレビューのポイントは下記のとおりです。

• 子宮内腔の物理的も変形させる子宮筋腫(FIGO 0-2)は子宮鏡下手術が推奨され、筋層内・漿膜下筋腫には手術を推奨しないのが一般的。

Marie Carbonnelら. Fertil Steril. 2021.  DOI: 10.1016/j.fertnstert.2020.12.003.

≪論文紹介≫

子宮筋腫

反復流産における子宮筋腫の有病率は、研究によって0.5-1.3%とされています。子宮筋腫は、着床不全による不妊症とも関連しています。子宮筋腫が妊娠成立に悪影響を及ぼすメカニズムがいくつか報告されています。子宮収縮力の変化、子宮内膜のサイトカイン発現の乱れ、血管の異常、慢性的な子宮内膜の炎症、子宮内膜の圧排による機械的な進展、内膜のHOXA-10発現の低下などです。
子宮筋腫は部位によって粘膜下、筋層内、漿膜下に分類されています。今日では、国際産科婦人科連合(FIGO)によって提案された詳細な分類が多用されます。

子宮内腔の物理的も変形させる子宮筋腫(FIGO 0-2)は、慢性的な子宮内膜の炎症、異常な血管形成、子宮収縮力の増大、および局所内分泌パターンの異常によって反復流産の増加、妊娠継続率や流産率の低下と最も強い関連性があります。一部の報告によると、筋層内筋腫も不妊治療成績の低下と関係があるとされています。
筋層内筋腫は着床や妊娠初期への悪影響が疑問視されていますが、大きさなどにもよります。　筋層内筋腫4cm以上で反復流産を増加させるという可能性もあります。多発子宮筋腫は、流産および反復流産のリスク因子になります。漿膜下筋腫は、妊娠や流産とは関連していません。
子宮筋腫を診断するためにはまずは超音波検査です。子宮鏡検査は子宮内腔に突出した子宮筋腫（FIGO 0-2）を診断するのには適しています。また、ソノヒステログラフィーは粘膜下筋腫を描出することができ、内膜に接している筋層内筋腫（FIGO 3-5）かどうか確認するためには精度が高いといわれています。MRIは、筋腫の数、大きさ、漿膜面との関係など、非常に有用な情報を提供することができますが、気軽にとれない場合もありますので超音波検査で十分な情報が得られない場合に追加検査として考えます。FIGO1-2の粘膜下筋腫もしくは筋層内筋腫の圧排に対して子宮鏡手術を行う場合、子宮穿孔のリスクを減らすため、手術前に筋腫と漿膜下面との距離を測定しておくことが好ましいとされています。

反復流産患者に対する子宮筋腫の管理方法

反復流産に対する子宮筋腫摘出術の効果に関するほとんどの研究は、対照群の設定はなされていません。子宮摘出術は粘膜下筋腫の場合、妊娠の可能性を高めますが、流産・反復流産を減少させるかどうかエビデンスは不十分です。
子宮腔に影響を及ぼさない壁内筋腫に対しては、手術の明確な効果は証明されていません。子宮内ヒアルロン酸ベースのバリアジェルと、術後4-6週目のセカンドルックの子宮鏡検査は癒着のリスクを減少させます。経腹アプローチ下の子宮筋腫核出術は、子宮鏡的アプローチより多くの合併症リスクが発生します。腹腔鏡下手術では、妊娠時の子宮破裂の潜在的リスクが約1％と推定されているため、一定期間の避妊期間、妊娠したあとは帝王切開が必要となることが多いです。開腹手術となると骨盤内の癒着が生じやすく、二次的な不妊症の原因となる可能性があります。リスクとベネフィットの比率を考慮し、何より癒着に気をつけながら手術前に患者と手術の必要性と方法を話し合うことが好ましいとされています。
ESHREガイドラインは驚くべきことに、反復流産女性における粘膜下筋腫の子宮鏡下除去を支持する十分な証拠はないと結論づけています。コンセンサスがえられていないにもかかわらず、粘膜下筋腫の手術はほとんどの生殖医療に関わる医師によって選択されています。
現在のところ、子宮内腔の物理的も変形させる子宮筋腫(FIGO 0-2)は子宮鏡下手術が推奨され、筋層内・漿膜下筋腫には手術を推奨しないのが一般的となっています。

文責：川井清考（院長）

お子さんを望んで妊活をされているご夫婦のためのブログです。妊娠・タイミング法・人工授精・体外受精・顕微授精などに関して、当院の成績と論文を参考に掲載しています。内容が難しい部分もありますが、どうぞご容赦ください。

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