内膜ポリープをどの大きさまで手術をするのかは難しいところです。そして、結論もでていない。今回のレビューでも同様です。
今回のレビューのポイントは下記のとおりです。

• 内膜ポリープ手術後は次の周期から移植問題なし（内膜厚次第）
• 子宮内癒着をしそうな子宮鏡手術の後は4週間後にセカンドルック子宮鏡がこのましい。

Marie Carbonnelら. Fertil Steril. 2021. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2020.12.003.

≪論文紹介≫

①子宮内膜ポリープ
反復流産に関連する子宮内膜ポリープの有病率は、1.6-6％程度とされています。
子宮内膜ポリープは、大きさは数ミリから数センチ、形状は無柄（茎がないタイプ）または有茎性、そして数も単発から多発タイプまで様々な形態をしめす内膜腺、間質、血管、線維組織を含む限局性の良性の腫瘍であり、現在のところ反復流産との明確な関連性は示されていません。
1年間経過観察した場合、最大で27％の症例で自然治癒することがあるともされています。子宮内膜ポリープは、物理的な障害以外に分子学的メカニズム（グリコデリン、アロマターゼ、炎症性マーカーの増加、HOXA-10 or 11 mRNAの低下）によって生殖成績に悪影響を及ぼす可能性があります。
診断は超音波検査が効率的でありますが、ソノヒステログラフィーや子宮ファイバー検査では、超音波検査では見つけられない子宮内膜異常所見が20〜30％みつかるとされています。

反復流産に対する子宮内膜ポリープの管理方法として、ESHREとASRMでは反復流産のリスクを減らすために子宮鏡下内膜ポリープ切除術を推奨するには十分な根拠はありません。しかし、前向き研究はほぼありませんが、子宮鏡下内膜ポリープ切除術は、人工授精・体外受精の治療成績を改善し、妊娠を希望する患者に内膜ポリープがあった場合、手術を推奨すべきであることに変わりありません。
（Lieng M, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010）
（Zhang H, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2019）
手術後月経発来回数別の胚移植成績に関する報告がされています。
487名の35歳前後の女性を対象とした無作為化されていない後ろ向き研究では、手術した翌周期241名（49.5％）、翌々周期172名（35.3％）、それ以降74名（15.2％）で採卵・新鮮胚移植（約1.8個）を実施した場合、着床率（42.4％、41.2％、42.1％）、臨床妊娠率（48.5％、48.3％、48.6％）、自然流産率（4.56％、4.65％、4.05％）、生児出生率（44.0％、43.6％、44.6％）。で手術後の月経周期の発来回数別に成績は変わりませんでした。
(NigelPereiraら.Fertil Steril. 2016.)
上記のような内膜ポリープがあれば手術したほうが成績は好ましいという結果も数多くありますが、質の高い研究が少なく、ポリープ管理指針として手術・待機療法などを推奨事項として示せる根拠は現在のところありません。

②子宮腔癒着症（アッシャーマン症候群）
反復流産における子宮腔癒着症の有病率は、1.3-9.6％と言われています。
子宮腔癒着症は、アッシャーマン症候群とも呼ばれ、子宮腔または子宮頸部の対向壁から発生する線維性組織により、子宮内膜粘膜の質が変化させてしまいます。子宮内掻爬、感染症、子宮内手術、胎盤遺残などの産後合併症に見られます。子宮内癒着は、内膜ポリープ切除、子宮筋腫切除、癒着除去などの子宮鏡手術後に10-30％起こるとされています。子宮腔癒着症は、流産後の女性の5人に1人罹患する可能性が示唆されていて、反復流産や頸管拡張・掻爬術もリスク因子とされています。中等度から重度の子宮腔癒着は、生殖治療成績に大きな影響を与え、妊娠や産科的合併症を引き起こしやすくなり、子宮内膜発育も不十分なため流産とも関連するといわれています。
子宮鏡検査は、標準検査となります。超音波検査はソノヒステログラフィーをしない限り診断をつけることは難しいです。
反復流産に対する子宮腔癒着症の管理・再発防止のための介入方法はコンセンサスが得られていません。軽度の膜性癒着は子宮鏡検査の過程で剥離できますが、重度の癒着剥離は全身麻酔下にコールドナイフやバイポーラ／モノポーラを用いて電気切除を行うことが好ましいです。重度の癒着は、生殖成績と強い相関があり再発率も高いため、術後約4週間後にセカンドルックの子宮鏡検査を行い癒着が膜性のうちに剥離することです。子宮内癒着再発のリスクがある子宮鏡手術（筋腫、ポリープ、または子宮内癒着の切除）を受けるすべての女性に推奨されるべきとされています。
ESHREとASRMのガイドラインでは、反復流産女性の子宮腔癒着症の外科的切除の有益性を示す十分な証拠はないと結論づけていますが、軽度および中等度の癒着の治療は、その後の生殖治療成績に良い結果を及ぼす可能性が高いとされています。

文責：川井清考（院長）

お子さんを望んで妊活をされているご夫婦のためのブログです。妊娠・タイミング法・人工授精・体外受精・顕微授精などに関して、当院の成績と論文を参考に掲載しています。内容が難しい部分もありますが、どうぞご容赦ください。

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