35歳以上の高齢出産についての推奨事項（米国産婦人科学会2022:ポイント）で取り上げられた項目について私見をふまえて気になる内容のみピックアップしてみました。
不妊治療を行っている立場からの目線なので周産期を専門とされている先生とは少し気になるポイントが違う可能性があることご理解いただければ嬉しいです。
こういう点から言うと不妊症と周産期は一体となって管理していくのが好ましいですが、一つ一つの分野が細分化されすぎていて中々手が回らないのが実情です。そういう観点からも密に連携しながらお互いの専門家を尊重していくことが大事なんだと感じています。

Am J Obstet Gynecol. 2022 Jul 15;S0002-9378(22)00576-2.  doi: 10.1016/j.ajog.2022.07.022.
Committee on Clinical Consensus–Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine

海外で実施されたFASTER試験やNBDPS試験などの最近の研究では、35歳以上の女性から生まれた子供における染色体異常と先天奇形の可能性の間に有意な関連があることが証明されています。同様に、年齢があがるにつれて糖尿病、高血圧、肥満などの慢性疾患のリスク上昇があることもわかってきます。

●35歳以上での出産が予想される妊娠は、母体、胎児、新生児の有害な転帰の危険因子として事前に認識するよう説明する必要があり、これらは年齢や他の合併症などを加味し伝える必要があります。 (GRADE 2C. 弱い推奨)

若い年齢の女性と比較すると、35歳以上の女性は、妊娠糖尿病、妊娠高血圧腎症、難産、帝王切開分娩などの合併症のリスクが高くなります。また、早産リスク、新生児管理リスクも上昇します。
25-29歳の女性と比較して、妊娠に関連する罹患のリスクは下記のように上昇します。
35-39歳リスク上昇　相対リスク1.36、95%CI 1.33-1.39
40-44歳リスク上昇　相対リスク1.83、95%CI 1.77-5.0
45-54歳リスク上昇　相対リスク1.89、95%CI 3.03-3.66

35歳以上の妊婦は、25〜29歳の妊婦に比べて、慢性高血圧を有する可能性が2〜4倍高く、2型糖尿病を有する可能性が2倍近く高いことが研究で示されています。

≪私見≫

こちらに関してはプレコンセプションケアや不妊治療を行う施設が積極的に行なっていく分野だと思っています。不妊リスク含めてお話させていただいていきます。

●35歳以上の妊婦で、他に少なくとも1つの中等度の危険因子がある場合、妊娠高血圧腎症予防のために低用量アスピリンの連日投与をすすめています。(GRADE 1B. 強い推奨)

35歳以上の妊婦は、妊娠高血圧腎症のリスクが高いことがわかっています。35-39歳に比べて40-44歳の女性で妊娠高血圧腎症は30%増加し(RR1.32、95%1.25-1.4)、45-59歳の女性では2倍以上になります(RR2.21、95%1.89-2.58)。
米国予防医療専門委員会(USPSTF)は、妊娠高血圧腎症リスクを低減させるため妊娠12-16週から低用量アスピリン療法(81mg/日)を開始し、出産まで毎日継続することを推奨しています。
妊娠高血圧腎症リスク低下　(プールRR 0.85、95%CI 0.75-0.95)
早産リスク低下　(プールRR 0.80,95%CI 0.67-0.95)
子宮内胎児発育遅延 (プーRR 0.82,95%CI 0.68-0.99)
周産期死亡(プールRR 0.79,95%CI 0.66-0.96)

妊娠高血圧腎症リスク因子
1つ以上の高リスク因子（妊娠高血圧腎症の既往歴、多胎妊娠、腎疾患、自己免疫疾患（SLEや抗リン脂質抗体症候群など）、1型または2型糖尿病、慢性高血圧）の存在
妊娠高血圧腎症中等度リスク因子（初産、母体年齢35歳以上、BMI 30以上、妊娠高血圧腎症の家族歴、社会学的背景、自身の低出生体重、10年以上の間隔があいた妊娠、その他の周産期合併症の既往）

≪私見≫

こちらは当院のブログでも何度もとりあげている内容です。アスピリンは日本では薬剤添付文書上は妊娠28週までの使用に限定していますが、産科ガイドライン2020ではリスクに伴い妊娠35週までの使用に触れられています。
不妊治療をおこなっていると早々にアスピリンを処方する習慣がありましたが、体外受精の保険適用に伴い不要なアスピリン投与がなくなることが予想されます。妊娠初期からのアスピリン投与に関してはリスク因子をふまえて判断していくことが大事だと考えています。

●35歳以上の妊婦の多胎率の上昇を考慮すると、第1期の超音波検査を行うことを勧めています。(GRADE 2C. 弱い推奨)

高齢女性では不妊治療による卵巣刺激などの影響かどうかは不明ですが多胎リスクが高いとされています。妊娠初期での胎児数の確認が必要とされています。

≪私見≫

個人的には年齢上昇とともに一卵性双胎や二卵性双胎の自然妊娠でのリスク上昇はないと感じていますが、今後論文などを少し注視し見ていきたいと思います。卵巣刺激をおこなった場合はタイミング・人工授精は特に多胎リスク管理をおこなっていく重要性を感じています。

●年齢や染色体異常のリスクに関係なく、出生前スクリーニング検査(血清検査やNT肥厚などの超音波検査、cell free DNAスクリーニング)および診断検査(絨毛検査、羊水検査)の選択肢を検討し、すべての妊娠者に情報提供することを推奨し、相談の結果　検査にすすむかどうか判断することを勧めています。 (GRADE 1A. 強い推奨)

女性年齢が上がるにつれて受精卵の異数性が増加し妊娠率の低下・流産率の上昇と関連します。メカニズムとして染色体の不分離が考えられています。
すべての染色体異常が母体年齢の上昇に伴って増加するわけではありません。性染色体トリソミー（47,XXXや47,XXYなど）は母親年齢の上昇に伴って増加しますが、性染色体モノソミー(45、X)は母親年齢に影響されません。コピー数の以上（3倍体、4倍体など）は妊娠時の母親年齢とは関係ないとされています。
今回は男性年齢には触れられていません。

≪私見≫

ここも最近では以前より多くのことが着床前診断の進歩によりわかってきています。今回の推奨では男性年齢にはふれられていませんでしたが、次回のアップデートでは触れられてくるのでは？と思っています。

●35歳以上の妊婦には、胎児・新生児の染色体異数性リスクと潜在的なリスク上昇を考慮し、詳細な胎児超音波検査を行うことをお勧めします。(GRADE 2C. 弱い推奨)

初期の研究では、先天性心疾患、神経管欠損、腎異常、四肢異常、横隔膜ヘルニアなど、胎児に影響を与える主要な先天異常のリスクは、35歳以上の年齢での妊娠で増加することとされていました。しかし、最近の研究では35歳以上の妊婦の先天性胎児異常の割合が若い人と比較して低いとされています。(aOR 0.59、95%CI 0.52-0.66)。減少していたのは神経管欠損、腎異常、腹壁異常であり、先天性心疾患は同程度でした。高齢妊娠では妊娠初期にスクリーニング検査をすること、染色体異数性を併発し流産を伴うことが理由ではないかと考えています。ただし、女性高齢による胚の異数性リスクの増加を考慮すると、詳細な胎児超音波検査を行うことが推奨しています。

≪私見≫

ここはとても興味深いトピックスでした。元々胎児の先天性疾患の頻度は多くはないため、ビッグデータからでないと真実がみえてきません。ただし、事実として年齢が高い女性で染色体異数性をのぞき先天性疾患の割合が増えないのは福音かなと思っています。

●40歳以上の妊婦では、週数より胎児が小さい場合、大きい場合の双方のリスク上昇があるため、妊娠28週前後での超音波検査をお勧めします。 (GRADE 2C. 弱い推奨)
・40歳以上で出産予定の妊婦では、死産のリスクが高まることから出生前胎児サーベイランスを行うことを提案します。(GRADE 2B.弱い推奨)
・40歳以上で出産予定の妊婦では、新生児死亡率が増加しているため、妊娠39週台での出産を進めることをお勧めします。 (GRADE 1B。弱い推奨)

40歳以上の妊婦では、週数より胎児が小さい場合、大きい場合の双方のリスク上昇があります。スペインにおける11,328件の分娩を対象とした前向きコホート研究では、35歳未満、35-39歳、40歳以上の女性では、週数より大きい割合は12%、12.6%、15.4%（40歳以上　OR 1.27, 95%CI 1.01-1.59)）であり、週数より小さい割合が14.0%、15%、17.4%（40歳以上　OR1.29, 95%CI 1.04-1.59)）でした。喫煙習慣・妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群を調整しても有意でした。

≪私見≫

40歳以上の妊婦に対しては今回35歳以上とわけて3つのトピックが取り上げられています。私の勉強不足で高齢女性とともにLGA児が増えること、米国では39週台に誘発をしかけて死産リスクを減らす試みが行われていることが驚きでした。こちらも今後国内で改定される産科ガイドラインへどのように反映されるか注視していきたいと思います。

文責：川井清考（院長）

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